Erfassung Kontaktdaten - Rechtsanwälte Grohmann & Kollegen

	Rechtsanwälte Grohmann & Kollegen Halberstädter Str. 47 39112 Magdeburg
	Montag-Donnerstag 08:00 - 18:00 Uhr Freitag 08:00 - 12:00 Uhr
	Tel.: + 49 (0) 391 62377-0 Fax: + 49 (0) 391 62377-50
	info@grohmann-kollegen.de

Erfassung KontaktdatenZur Vorbereitung auf den bereits vereinbarten Termin, bitten wir Sie, uns Ihre Kontaktdaten zu übermitteln.

I. Personenbezogene Daten

Pflichtfeld Anrede*

Pflichtfeld Name, Vorname*

Pflichtfeld Straße/Nr.*

Pflichtfeld PLZ / Ort*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Telefon*

Wir weisen darauf hin, dass unverschlüsselte E-Mails bei der Datenübertragung durch Dritte eingesehen werden können. Mit Angabe einer E-Mail-Adresse stimmen Sie der Durchführung eines unverschlüsselten E-Mail-Verkehrs zu.

E-Mail          

II. Angaben zur Rechtsschutzversicherung

Name der Versicherung          

Versicherungscheinnr.          

ggf. Schadennummer (sofern vorhanden)          

III. Ihre Kontoverbindung(in Unfallsachen/Forderungssachen)

IBAN          

Pflichtfeld Vorsteuerabzugsberechtigt*

IV. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

(keine Angabe)

bereits Mandant

ADAC

Internet

Autohaus/Sachverständiger

Empfehlung der Rechtsschutzversicherung

Empfehlung aus dem Bekanntenkreis

Gelbe Seiten (Internet)

sonstige (bitte erläutern)

Erläuterung          

Dieses Feld nicht ausfüllen	Dieses Feld nicht ausfüllenDieses Feld nicht ausfüllen

Wir erheben, speichern und verwenden Ihre personen­bezogenen Daten ausschließlich im Rahmen der Bestimmungen des Daten­schutz­rechts der Bundes­republik Deutschland.
Die mit einem Sternchen (*) markierten Felder müssen ausgefüllt werden.

Kontaktformular

Umfrage zur Mandantenzufriedenheit

Erfassung Kontaktdaten